"САМОЕ ТРУДНОЕ —
ЭТО ИЗМЕНИТЬ СТЕРЕОТИП"

И./ Лев Андреевич, в России ежегодно более 600 тысяч человек заболевает раком. Рак молочной железы — один из лидирующих. По данным Минздрава, за последние 10 лет заболеваемость им выросла на 30–40%. При этом мы знаем, что идет омоложение этой болезни. С учетом такой негативной динамики каковы шансы у женщины никогда не войти в ваш кабинет?

Есть взгляд пессимиста, есть оптимиста. Но, как известно, пессимист — хорошо осведомленный оптимист. В этом плане я должен сказать, что рост онкологической заболеваемости связан с существенными движениями в обществе. Увеличивается количество людей, у которых с молодых лет имеются все признаки метаболического синдрома. Цивилизация переместила людей в автомобили. Если раньше нужно было пройти два-три квартала, чтобы купить хлеб, то сегодня люди садятся в автомобиль и за этим хлебом едут, не утруждая себя прогулками. Если раньше молочная и мясная промышленность опиралась на производство естественных продуктов, то сегодня все производство в этой отрасли сельского хозяйства подчинено химическим и генным технологиям. Я еще не говорю об экологии. Все это в той или иной степени влияет на биохимию организма, на обменные процессы. Так называемый гормонозависимый рак или рак, индуцированный обменно-эндокринными процессами, будет расти.

И./ Какой-то из факторов, которые вы назвали, превалирует над остальными?

Все действует в комплексе. Выстраивается мозаика, которая имеет отрицательный вектор — связанный с развитием онкологического процесса. Для того чтобы оставаться здоровым, необходимо прикладывать усилия, и в основном эти усилия связаны с тем, чтобы блокировать результаты прогресса. Избежать онкологического заболевания очень трудно. Но надо выстраивать свою жизнь так, чтобы миновать ключевые моменты, играющие роль в онкологическом процессе. За последние два-три десятилетия в корне изменилась общественная и социальная активность женщин. Большинство из них существуют в условиях хронических стрессовых ситуаций. А это неминуемо отрицательно отражается на гормональной сфере. Не очень здоровое и не всегда рациональное питание формирует условия, способствующие развитию метаболического синдрома, увеличивается индекс массы тела. Даже небольшое ожирение чревато тем, что жир становится фабрикой по производству определенных метаболитов, то есть биологически активных субстанций, которые способны работать как отдельная гормональная система, и эти метаболиты зачастую становятся причиной усиления клеточного деления, способного в какой-то момент приводить к формированию опухолевых процессов. Мы при пяти локализациях рака женской репродуктивной системы установили повышенную экспрессию 16-альфа-гидроксиэстрона — очень агрессивного метаболита.
В жизни женщины опасность представляют и биологические факторы риска, а именно вирус папилломы человека (ВПЧ), который очень быстро распространяется, и вероятность встречи с ним в течение жизни очень высокая, начиная с сексуального дебюта. Как показывают наши и многие другие исследования, возраст сексуального дебюта сдвинулся к 14–15 годам. А средний возраст первых родов отодвинулся к 26–28 годам. Получается, что с момента сексуального дебюта до момента рождения ребенка проходит 10–15 лет, в течение которых меняются сексуальные партнеры. Это становится причиной инфицирования многими инфекциями и вирусами, передаваемыми половым путем.
Все вышесказанное формирует ряд условий, которые чаще всего отражаются на эпигенетике женщины, а при вирусном канцерогенезе и на геноме. Страдает основная структура клетки, ее ядро. Именно этим можно объяснить столь интенсивный рост и омоложение онкологических заболеваний, особенно у женщин. Поэтому сегодня надо пересматривать очень многие вещи в нашем национальном здравоохранении, связанные с профилактикой и ранней диагностикой целого ряда онкологических
процессов.

И./ Онкология — бурно развивающаяся отрасль медицины. За последние десятилетия кардинально изменились ее методы?

Конечно. Во-первых, прошедшие 20–25 лет связаны с быстрым развитием и генетики, и эпигенетики. Молекулярная биологическая составляющая онкологической науки дала очень мощный рывок. Второе: за последние 15–20 лет, особенно в России, стала выстраиваться технологическая составляющая онкологии, аппаратная ее часть. И в Советском Союзе, и в 90-х годах у нас был большой провал из-за финансовых проблем. Слава богу, все меняется, появились современные компьютерные томографы, ультразвуковые аппараты, линейные ускорители. Больше стала использоваться позитронная томография, эффективная при мониторинге больного, который излечился от онкологического заболевания, но по-прежнему нуждается в мониторировании на случай рецидива.

И./ Клиническая практика отстает от науки?

Раньше была долгая дистанция от появления какой-то методологии до ее клинического внедрения — 10–15, а то и 20 лет. Сегодня это происходит в течение двух-четырех, максимум пяти лет. Во-первых, появился Интернет. Информация стала ближе и распространяется быстрее. Резко ускорилось внедрение новых технологий. Стала развиваться высокоточная лучевая терапия, которая в онкологии имеет большое значение. В онкологии три вида лечения: скальпель, лекарства, лучи. Окончательно излечиваются благодаря хирургическому лечению только треть онкологических больных. И от того, какой будет лучевая и лекарственная терапия, зависит, насколько эффективно пойдет излечение оставшихся двух третей. У нас появились очень точные аппараты, не затрагивающие или минимально затрагивающие соседние органы. Ведь лимит лучевой терапии заключается в том, насколько она способна воздействовать на опухолевый очаг и соседние зоны, где, возможно, имеются инвазивные процессы, дистанцированные от первичного опухолевого очага, так, чтобы соседние ткани меньше всего пострадали. Сегодня мы можем дать большую дозу ювелирно, не затронув окружающие ткани. Кроме того, изменилась и физика лучевой терапии. Появились ускорители с другой энергией — протонной, нейтронной. А куда ушла лекарственная терапия! Когда я начинал свою работу в онкологии, было два десятка препаратов от силы. Сегодня под лекарственной терапией мы подразумеваем различные классы препаратов, способные воздействовать и широкомасштабно, и таргетно. В последние годы эффективно развивается и иммунотерапия рака.

И./ Какова практика применения тех лекарственных препаратов, за которые была присуждена Нобелевская премия в 2018 году? Стимулирующих иммунную систему на борьбу с раковыми клетками?

Любой новый шаг в онкологии, увеличивающий спектр лекарственной терапии, очень важен. Но когда появилась эта информация о Нобелевской премии, то все подумали, что проблемы в онкологии в какой-то мере уже решены. Я очень скептически отношусь к такому взгляду на подобные сенсации. Онкология — непростой процесс. Клетки, которые формируются в ходе опухолевого развития, очень разные. И получить один препарат, который мог бы эффективно воздействовать на этот гетерогенный ряд опухолевых клеток, очень сложно. Гетерогенность подразумевает под собой совершенно разную чувствительность, разный принцип развития. Сегодня и химиотерапия, и таргетная терапия, и моноклональные антитела (так называемая иммунная терапия), к сожалению, не способны полностью заблокировать развитие онкологического процесса. Вся эта терапия способна перевести онкологический процесс в хронический, тем самым продлив жизнь пациента.
Вообще сегодняшнее понимание конструкции развития онкологического процесса — очень важный компонент формирования новых препаратов. Таргетные препараты воздействуют на ограниченное звено опухолевых клеток, они не блокируют все возможные пути развития онкологического процесса. Моноклональные антитела шире воздействуют на опухоль, но не являются гарантией того, что опухоль не будет развиваться дальше уже по другому сценарию. Опухоль — достаточно интересная конфигурация, это не просто ассоциация клеток, а невероятно сложный организм со своей информационной системой, о которой мы знаем очень мало. Организм, который включает в себя первичный опухолевый процесс, метастатический очаг и циркулирующие опухолевые клетки в крови или в лимфе. И все эти три компонента обмениваются информацией друг с другом, как некая биологическая интеллектуальная система. И если мы какую-то часть этой интеллектуальной системы пытаемся убрать, неминуемо другая ее часть начинает развиваться, выстраивать так свою жизнь, чтобы компенсировать недостающую, ушедшую в результате нашего лечения конфигурацию. И если этого не понимать, то мы будем все время ожидать какого-то чуда, блокируя или вновь появившуюся систему, или фактор, который способен привести к развитию нового сценария. Но таких сценариев тысячи, миллионы.
В команде ученых мы занимаемся разработкой препаратов, которые позволяют воздействовать не на какой-то конкретный фактор, а на общие механизмы, регулирующие эти факторы. Такими общими механизмами являются эпигенетика опухолевого процесса и специфическое воспаление, сопровождающее опухолевый процесс. Нет ни одной опухоли, в которой не были бы задействованы эпигенетические механизмы ее развития. Второй немаловажный фактор — это специфическое опухолевое воспаление. Оно присутствует при любом опухолевом процессе, связано и с развитием первичного опухолевого очага, и с развитием метастатического очага. Чтобы затормозить новые сценарии, нужно убрать воспаление. Наши препараты — в первую очередь Индинол Форто и Промисан — нацелены выстроить эпигенетику опухолевого процесса таким образом, чтобы опухоль потеряла возможность развиваться. Это очень мощные рычаги, которыми мы можем опухолевый процесс в какой-то мере и на какое-то время — может быть, на многие годы — взять под контроль. Мы не говорим о том, что этот путь способен полностью излечить пациента. Но он способен, как показывают наши исследования и опыт, продлить жизнь онкологического больного на 10–15 лет.

И./ Это прорыв?

Я считаю, это колоссальный прорыв. Прорыв в первую очередь нашего понимания канцерогенеза. Я не фантазер и в онкологии не первый десяток лет. И я бы не говорил так, если бы не видел эффект. Это прорыв не только фармакологический. Фарминдустрия позволила появиться препаратам, которые могут так мощно работать в зоне столь важной составляющей канцерогенеза, как эпигенетика. Но это еще и прорыв с точки зрения идеологии. Обычные химиопрепараты убивают опухоль, убивают клетки. А эти препараты выстраивают новую популяцию клеток, которые лишены возможности развиваться по сценарию онкологического процесса. Это совершенно иная парадигма лечения. Мы заставляем клетку выполнять те естественные функции, которые она изначально должна была бы выполнить. А нормализация функции клетки — это формирование ее нормального деления. Клетка не вычленяется из конфигурации онкологического процесса. Может быть, за счет этого не столь мощно работает метастаз. У 70–80% больных даже при раннем раке уже есть метастазы, но идя этим путем, мы формируем такую биологическую
модель, которая не индуцирует стремительное развитие метастатического процесса.

И./ Если эти препараты настолько эффективны, что мешает их широкому распространению?

В медицине всегда тяжело продвигаются прогрессивные идеи и новые виды лечения. На начальном этапе они не вписываются в стереотипы. Ведь самое трудное — это изменить стереотип.

И./ Это связано с конкуренцией между фармкомпаниями?

Явного сопротивления нет. Но врачи адаптированы к определенному виду терапии. За каждым из видов терапии стоят мощные фармакологические компании, которые интенсивно протаскивают свои интересы. Влияние на врачей колоссальное. Для того чтобы его преодолеть и вклиниться в выстроенный ряд стереотипов лечения онкологического процесса, нужны адекватные меры продвижения. Это большие затраты.

И./ Подход, о котором вы рассказали, может выстрелить на глобальном рынке?

С одной стороны, можно надеяться на более открытое западное сообщество, которое способно быстрее принять новые идеи. С другой стороны, влияние фармкомпаний там не меньшее. В мире, где большое значение имеет финансовая составляющая, на основе которой развивается тот или иной препарат, любая подобная инновация должна быть подкреплена существенными финансовыми вложениями. Таковы правила игры. Мы прикладываем максимальные усилия, чтобы российское сообщество онкологов и акушеров-гинекологов широко продвигало эти препараты. Но усилия нескольких специалистов — не очень рациональный путь продвижения препарата, хотя мы имеем на сегодняшний день неплохие успехи. На национальном уровне внедрение требует отдельных исследований и мощных маркетинговых шагов.
Мы договорились с рядом ведущих клиник в Москве и Санкт-Петербурге провести аналог многоцентрового исследования. Но для того чтобы серьезно к этому вопросу подойти и получить адекватный материал для окончательного понимания эффективности использования препаратов, нужно, чтобы таких клиник было 20–30.
После появления за рубежом наших публикаций к нам обратились иностранные лаборатории, готовые провести некоторые исследования за свой счет, и мы надеемся, что до конца этого года мы сформируем связку клиник, которые смогут включиться в процесс.

И./ На каком количестве пациентов были опробованы эти препараты?

Несколько тысяч. Мы начали в 2004 году. Как только появилась конфигурация Промисана и Индинола, мы стали использовать их при раке яичников, который несет высокую смертность. Мы рассчитывали так: если у этой категории больных мы сможем хоть на какой-то процент снизить смертность, то это уже большой шаг вперед. А когда через 10 лет посмотрели результаты, то увидели, что смертность снизилась не на маленький процент, а в три раза — я не оговорился: смертность при раке яичников третьей-четвертой стадии — порядка 80–85% в течение пяти лет, а у нас в течение пяти лет погибло 28% больных.

И./ Кто входит в команду разработчиков?

Наши российские ученые. В первую очередь доктор биологических наук, член Российской академии медицинских наук Всеволод Иванович Киселев, который стоял у истоков и был идеологом этих препаратов.

И./ Вы позже присоединились?

Сначала мы двигались параллельно, потом вместе. У нас есть общее понимание, что развитие науки онкологии неминуемо связано с развитием молекулярной биологии. Сегодня
имеется огромное количество фундаментальных исследований, в основном международных,
касающихся молекул, которые лежат в основе наших препаратов. На PubMed порядка 5–10 тысяч исследований по данной теме. Только в моем архиве по клинической части исследований рака яичников и молочной железы более 500 работ на сегодняшний день. А по всему спектру онкологических процессов, где используются эти молекулы, лабораторных и экспериментальных доказательств эффективности несколько тысяч.

И./ С 2019 года расширился спектр услуг по диагностике и лечению опухолей, оказываемых по ОМС. А какие на данный момент есть ограничения? Что можно по ОМС предложить пациенту, а что нет?

Ограничения связаны с тем, выходит ли конфигурация заболевания за рамки тех стандартов, которые учтены в рамках ОМС. Если выходит, то больной не попадает под рубрику ОМС и не может получить этого лечения.

И./ Таких больных много?

Я думаю, что таких больных немало. Потому что в онкологическом процессе провести четкую и абсолютную градацию параметров лечения, которые могут быть включены в ОМС и не могут, очень сложно. Допустим, та же лучевая терапия — локальная процедура. Если у пациента возникает отдаленный метастаз, то он автоматически исключается из локального лечения лучевой терапией и переводится на обычную химиотерапию. Но сегодня известно, что такие виды лечения, как гамма-нож и кибернож, позволяют достать даже отдаленную опухоль, где бы она ни была локализована. И гамма-нож, и кибернож гораздо более эффективны, чем комбинация химиотерапий. В этой ситуации было бы разумно использовать лучевую терапию на первичный опухолевый очаг плюс гамма-нож на отдаленный метастаз, но это не учтено стандартом. Тем не менее стандарты меняются, и то, что вчера было невозможно, сегодня уже реализуется. Сразу все идеально не бывает. Как говорил Станиславский, единственный способ взобраться на вершину лестницы — преодолевать ступеньку за ступенькой. Нельзя, находясь в зоне неблагоприятной медицины, быстро сформировать идеальную модель нашего здравоохранения. В медицине очень важна идеология, которую несет онколог. Его принципы в отношении лекарственной терапии, в отношении профилактики, диагностики рецидивов и т. д. Я помню, много лет назад нам надо было мониторировать течение заболевания одного пациента, а его курировал известный академик. Мы решили использовать позитронно-эмиссионную томографию каждые 3–4 месяца в качестве динамического контроля. И академик бурно выступил против, сказав, что эта методика ничего не дает. Но мы сделали по-своему. И только это позволило спасти больного, и он прожил еще тринадцать лет. Сегодня позитронно-эмиссионная томография стала частью необходимого компонента мониторинга после лечения многих онкологических процессов.

И./ Вернемся к лекарственным препаратам. Био- и медицинские технологии пугают инвесторов очень длинным циклом разработки и внедрения — около 10 лет. Меняются ли сроки и что способно радикально их сократить?

У нас большая страна. Если многие клиники активно включатся в реализацию клинических испытаний, то есть третьей фазы, это радикально сократит сроки. Большой объем результатов многоцентровых исследований мы сможем получать уже в течение года. Сегодня в России иногда проходит 3–5 лет, пока соберется объем клинического материала, позволяющий сделать адекватные выводы. В Европе не так. Европа очень маленькая, и там многие клиники сертифицированы для апробации новых препаратов в третьей фазе. И за очень короткое время центр получает информацию о препарате из разных клиник, что становится основой для принятия объективного решения в отношении препарата. Сейчас заканчивается строительство онкологической клиники, которая войдет в структуру НИИ им. Кулакова, и мы планируем войти в круг этих европейских клиник, где получим право проводить подобные клинические испытания, формировать новые препараты.

И./ Возможно ли в создании лекарств против онкологических заболеваний развиваться кастомизированному подходу? Сейчас фармацевтический бизнес работает так: создается таблетка, производится, раскладывается по банкам и развозится по аптекам. Можно ли производить лекарства с учетом индивидуальных, в том числе генетических, особенностей
конкретного пациента?

Сегодня в онкологии есть следующий подход: исследуют опухоль, и с учетом тех генетических поломок, которые в ней имеются, а также с учетом чувствительности ткани к тому или иному препарату стараются подобрать соответствующий метод лечения. Но это не создание лекарства для конкретного человека. Пока мы создадим препарат, больного уже не будет.
Другое дело, что можно сформировать моноклональные антитела, индивидуальные по отношению к опухоли. Это иммунная терапия, которая нацелена именно на данную конфигурацию опухолевого процесса. Сегодня у нас пытаются активизировать такой вариант лечения. Но это очень дорогой процесс, и навряд ли в ближайшее время по линии ОМС можно будет его реализовать.

И./ По вашим наблюдениям, для государства в России лечение рака становится приоритетом не на словах, а на деле?

В любой стране, в любом цивилизованном сообществе очень важно бороться с социально значимыми заболеваниями. Иначе увеличивается инвалидизация населения, которая тяжким бременем ложится на бюджет.

И./ Что может простимулировать частные деньги прийти в эту отрасль?

Частные деньги всегда стимулируют или высокое сознание, которое было у наших меценатов
до 1917 года, или высокая прибыль. Сегодня высокого сознания практически нет, а высокую прибыль в течение ближайших трех-пяти лет после запуска ожидать не приходится.

И./ А в долгосрочной перспективе?

В долгосрочной перспективе… здесь надо поставить знак вопроса. В здравоохранении частный
предприниматель, как правило, старается получить быстрый возврат денег через неадекватно
высокие цены на услуги. Возьмите любую негосударственную медицинскую организацию — их цены несоизмеримы с расценками ОМС. И понятно, почему. Можете себе представить, один ускоритель стоит несколько миллионов долларов. Бизнесмен, который покупает его для того, чтобы полностью выстроить систему онкологической помощи (а еще есть расходы на хирургию, лекарства, расходные материалы и т. д.), при существующих расценках ОМС вылетит в трубу через несколько месяцев. Это не пример того, как надо развивать наше
здравоохранение.

И./ Есть такой тезис: не каждый доживает до своего рака. То есть он гарантирован всем, но некоторые успевают умереть по другой причине?

Естественно. Накапливаются мутации и эпигенетические модификации.

И./ В то же время активно ведутся дискуссии о продлении жизни, об отметке не в 75 лет, а в 100 как вполне достижимой в ближайшем будущем. Является ли рак основным препятствием для этого?

Эволюция придумала жесткие механизмы: одна биологическая популяция должна сменить другую. Человек уходит из этого мира — в лучший, я надеюсь. И такими механизмами являются атеросклероз, сопряженные с ним инфаркт и инсульт, или полиорганная недостаточность. А также онкология. Человек накапливает поломки: и эпигенетические
поломки, и мутации, которые неминуемо могут привести к развитию онкологического процесса.
Для того чтобы это не происходило, нужно менять принципы развития цивилизации, что практически невозможно, потому что это борьба с эволюцией. Но что можно и что мы пытаемся сделать — добиться, чтобы человек уходил не в расцвете сил, когда он еще не видел радость своих внуков, а тогда, когда он уже узнал счастье своих правнуков. Главная задача здравоохранения на сегодняшний день — это не излечить от рака, а сделать так, чтобы он возник не в 60 лет, а в 80–90. И такие задачи вполне реальны. И мы можем сегодняшними, пусть скудными, средствами их выполнить.

И./ У вас очень большая практика. Вы за последние 30–40 лет видели изменения в медицине, наверное, радикальные. Какими вы видите медицину и, в частности, онкологию будущего?

Самое главное в медицине — это профилактика. Поэтому в первую очередь важно повышение культуры нашего общества. Чем более культурно сообщество, чем более оно образованно, тем условий для формирования факторов, которые могут привести к развитию онкологического процесса, становится меньше. Важно и правильное питание, и активный образ жизни, и контроль за индексом массы тела, и отказ от курения, и отказ от плохого (подчеркиваю) алкоголя. Это первый аспект нашего движения вперед. Второй момент — лекарственные препараты, которые могут воспрепятствовать развитию онкологического процесса, например, при мастопатии или фиброзно-кистозной болезни. Сюда относится и вакцинация против
ВПЧ, и борьба с такими ассоциированными факторами, как хеликобактер пилори, вирус гепати-
та С и другими. И третье — ранняя диагностика, благодаря которой ряд онкологических заболеваний сегодня возможно излечить. Эти три пункта позволят добиться более позитивных результатов в онкологии. Увы, лечение развитого онкологического заболевания бесперспективно.